por Alejandro Spera, @alejandrospera

El reporte contempla las circunstancias en que se produjo el accidente, sus causas y consecuencias, y su publicación tiene por único objetivo la prevención de futuros accidentes e incidentes.   A continuación, realizaremos un extracto de lo sustancial del informe de 56 páginas que elaboró la Comisión y adjuntaremos el PDF completo al final de este artículo.

La aeronave había sido fabricada en 1990 y adquirida en 2011 por un explotador argentino, con un total de 4391 horas.  Se encontraba realizando un vuelo de traslado de 8 pasajeros junto a un piloto, desde el Aeropuerto Internacional de San Fernando (SADF), Buenos Aires - República Argentina, hasta el Aeropuerto Internacional de Carmelo (SUCM), Colonia - Uruguay.  La finalidad era la de visitar un establecimiento hotelero para programar un evento publicitario de varias empresas representadas por los pasajeros que habían abordado la aeronave.

Después de haber permanecido en plataforma con una demora de 2 horas por niebla, el piloto al mando, desestima la situación en relación a la meteorología en destino, despegando ni bien se despeja el aeródromo de salida, y dirigiendo su vuelo con el mismo rumbo que se desplazaba el sistema que le había impedido despegar minutos antes.  De las entrevistas realizadas a los pasajeros surge que, a los pocos minutos del despegue, la aeronave queda sumergida en la niebla y no tienen referencias visuales con el terreno.  Cabe destacar que el mismo día del accidente, una aeronave de la Armada Nacional que se encontraba patrullando el Rio Uruguay, canceló la operación por la baja visibilidad en la zona.

En momentos que la aeronave se encontraba realizando su segunda aproximación luego de abortar su primer aterrizaje, se precipita sobre el lecho del Rio de la Plata, en el Islote “El Matón, 10 kilómetros al sureste del Aeropuerto de Carmelo, Colonia,  produciéndose el accidente.  Como resultado, el piloto al mando y cuatro ocupantes fallecieron, cuatro logran sobrevivir con lesiones importantes, todos de nacionalidad argentina.

El piloto al mando, con más de 8.000 horas había volado 23,6 horas en el avión siniestrado en los 3 meses previos  y en turbohélice tenía un total de 475 horas en un lapso de tiempo de 5 años aproximadamente, donde las horas realizadas en vuelo nocturno e instrumentos representaban un 5% del total, de acuerdo a lo registrado en su Libro de Vuelo.  Estaba calificado como Piloto Instructor, Piloto Comercial, Piloto de Helicópteros, siendo su actividad principal la de volar la aeronave accidentada, contratado por el dueño de la misma.  Había renovado su habilitación sin limitaciones ni observaciones, aunque se encontraron cambios en cuanto a la forma de registro de los datos de vuelo (ciclos, horas) en su Libro de Vuelo durante el último año.

Realizados los estudios de los cuerpos, el Departamento de Química y Toxicología de los Servicios Periciales del Instituto Técnico Forense de Montevideo, perteneciente al Poder Judicial, efectúa la siguiente afirmación: "Desconociéndose si el consumo es único o habitual, la dosis y la vía de administración utilizada, se sugiere que el piloto al mando, consumió cocaína en las 24 horas antes de su fallecimiento. Se desconoce si la última dosis de cocaína fue con alcohol, pero que sí ha existido un consumo simultáneo de alcohol y cocaína, lo que potencia el efecto euforizante”."

De acuerdo a la reglamentación aeronáutica, “ninguna persona conducirá una aeronave, ni actuará como miembro de su tripulación de vuelo, mientras esté bajo la influencia de sustancias psicoactivas a consecuencia de lo cual disminuya su capacidad para desempeñar sus funciones.  Algunas versiones de los pasajeros aseguran que el piloto tuvo una actitud normal desde el recibimiento hasta el momento del accidente.

El efecto de sustancias psicoactivas es claramente negativo ya que altera la percepción de peligros y amenazas, como así también disminuye la capacidad de realizar una adecuada evaluación de riesgo; la posibilidad de aplicar “juicio profesional” en la toma de decisiones operativas en vuelo, por lo que pueden asumirse riesgos operativos que no se asumirían si el piloto no estuviera bajo efectos de la droga.

Pasado el efecto agudo aparece un periodo de cansancio, fatiga, disforia.  Se han descrito en consumidores de cocaína alteraciones de la capacidad crítica y discriminativa (decisiones erróneas), pseudoalucinaciones táctiles, (bichos de cocaína en la piel, arena deslizándose debajo de la piel), auditivas (de sentimientos de autoreferencia con contenidos de crítica y reproche que le llevan a situaciones de temor incontrolable), visuales (copos de nieve brillantes o coloreados), bruxismo y movimientos compulsivos, agrega el informe toxicológico.

Esta compleja sintomatología lleva a la distorsión de lo que se conoce en aviación como pérdida de consciencia situacional y, en particular, la complacencia, que ha sido considerada en la industria aeronáutica, desde los años 60, como una de las más significativas causas de incidentes - accidentes.  Bajo un estado mental de complacencia, el profesional actúa sin darse cuenta de los peligros reales o no es capaz de ser consciente de sus propias deficiencias o limitaciones. Por lo tanto, ésta se convierte en un elemento de amenaza a la seguridad del vuelo, asociado al factor humano.

Según las estadísticas de la industria, el 61% de los accidentes totales comprende casos donde la pérdida de conciencia situacional se pone de manifiesto,  y por su relevancia tienen una denominación especial: “CONTROLLED FLIGHT INTO TERRAIN (CFIT)”.  Estos se producen durante la fase en que una aeronave abandona su nivel de crucero e inicia su fase crítica, es decir, descenso, aproximación y aterrizaje, y se define como “aquella situación en la que una aeronave que mecánicamente funciona normal, vuela inadvertidamente hasta impactar con la tierra, el agua o un obstáculo.”  En ese caso, la pérdida de la conciencia situacional da lugar al CFIT.

No se encontraron indicios de que un problema mecánico o de mantenimiento hubiera incidido en el accidente.  No había reportes de mantenimiento de anomalías o irregularidades en su funcionamiento.  Los registros de mantenimiento indicaban que la aeronave era mantenida de acuerdo a los procedimientos determinados por al fabricante, según lo reportado por un técnico canadiense, especialista del fabricante de los motores, con quién se inspeccionó ambos motores y realizó el informe técnico del estado y daños de los mismos.

En relación a las causas, hubo una pobre evaluación de la situación meteorológica por parte del piloto al mando, una pérdida de conciencia de cultura operativa, esto es, hacer lo correcto en el momento correcto y de acuerdo a estándares, los cuales deliberadamente se omitieron, lo que generó un acto donde la imprudencia y negligencia se pusieron de manifiesto.

En este sentido, de acuerdo al Manual Beechcraft de Operaciones, el piloto debería haber instruido verbalmente a los pasajeros sobre el correcto uso de los sistemas de retención, puertas y salidas de emergencia, chalecos salvavidas, suministro de oxígeno y otros procedimientos de emergencia.  De las entrevistas realizadas a algunos pasajeros, en ningún momento se les dio instrucciones sobre los procedimientos de emergencia y el contenido de las tarjetas de instrucciones de seguridad.  Asimismo, la aeronave no disponía de algunos elementos del equipo de emergencia reglamentarios, tales como chalecos salvavidas, botiquín de primeros auxilios, pistola para señales pirotécnicas, equipo mínimo exigido por la Autoridad Aeronáutica de matrícula del avión.

Durante el vuelo, las comunicaciones fueron realizadas en forma correcta y dentro de los protocolos previstos; no hubo ninguna comunicación del piloto al mando acerca de un mal funcionamiento de la aeronave o llamado de emergencia.  Sin embargo, hubo un instante en plena fase crítica de aproximación en la cual se puede pensar que, debido a la situación meteorológica, el piloto quiso dar información de lo que estaba sucediendo al pasajero sentado detrás suyo.  Para ello, se quitó los auriculares de uso obligatorio en tanto estaba cortado el sistema de altavoces en la cabina de mando.  Esto a su vez, pudo haber motivado una distracción y la consiguiente pérdida de referencia del vuelo y consciencia situacional, así como también de las señales audibles en los auriculares respecto a las advertencias de altitud. Hay una desatención importante en una instancia crucial del vuelo, donde el avión aproxima para realizar su segundo intento de aterrizaje, sumado a que si se realiza una aproximación directa a la pista hay árboles en la cabecera que dificultan la visión de la misma, aún menos perceptibles debido a las condiciones de bancos de niebla por los que atravesaba.

La forma de haber prevenido el accidente hubiera sido cancelar y retornar al aeródromo de salida, o ir al alternado, luego del primer intento de aterrizaje, cosa que no sucede.

En resumen, los factores humanos y operacionales tuvieron una incidencia directa en el desarrollo del accidente, donde la complacencia y el exceso de confianza jugaron un rol importante, motivados, a su vez, por la ingesta de sustancias prohibidas (psicoactivas) antes del vuelo, por parte del piloto al mando.

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